说一说人工流产这件事

中国每年有 1300 万的人流手术量,居世界第一。哪怕是已经是往大了估计,这个数据也让人倒吸一口凉气。

文/闷叉大法好

还有更多触目的数据和景象:

有过 7 次流产史的 17 岁姑娘、在验孕棒里打流产广告的私人诊所;

在有过流产经历的女性中,45% 的重复流产时间间隔仅为 0.5 ~ 1.5 年; 13.5% 的人的流产次数超过 3 次;

进行流产后随访、避孕教育的一家三甲医院的电话被标记为骚扰电话;

人流手术中,25 岁以下女性所占比例为 47.5%,这些女性中,从未生育过的人所占的比例为 49.7%;

堕胎是青春电影里的情结和主旋律,人流广告遍地走,而性教育却犹如洪水猛兽。

在这里,没有宗教引导的对生命的敬畏,却有源于逐利驱动地对相关信息的歪曲。再加上因为历史与文化的原因,因为时机或是宿命,各种避孕方法,在这块土地上,都没能找到适合自己的土壤……

一位医学生朋友为我画自己工作过的人流室,三个房间连成一串,等候室、手术室和休息室,等候室狭长,进门处一张登记桌,手术室里有两张手术台。

「那是个,嗯,你进去一次就不想进去第二次的地方?」

「惨白惨白吗?」

「也不是,地面灰灰的,老式医院那种花岗岩一样的,冷冰冰却没有其他手术室那种无菌的感觉……还有一点,因为构造的原因,等候室的人可以望见护士从手术室里出来处理吸出的胚胎,我都不能想象那些(等候手术的)人心里会怎么想。」

那是一个二线城市的医学院附属医院,日人流手术量淡季大约在 7、8 台,旺季会有 10 台以上。所谓旺季,通常会出现在五一、国庆等小长假之后。

有一次我去那家医院计划生育门诊找那个朋友玩,他仍在当班。因为大部分预判中午没有门诊,诊室外排队的人并不多,医生面前的就诊者却也是一个接一个,络绎不绝,还时不时有人从打开的门洞里探头进来,这里是没有隐私的。

就在那个中午,我碰见一个留着日本动漫书里齐刘海和前短后长发式的小姑娘正怯怯地向医生描述「病情」:「嗯……我,怀孕了」,姑娘脸往羊羔绒衣领里又缩了缩,病历上的年龄栏写着 18。医生叹口气,跟她确认:「不想要的,考虑清楚了?」姑娘拼命点头……

朋友告诉我,「这种支支吾吾的,其实不多,毕竟,想清楚了才会过来。」在这个名字在大陆地区有特殊含义的门诊,就诊者可以粗略分为两类,45 岁以下的来人流,45 岁以上的前来取环。前者的人群又主要分两类,胚胎死掉了需要清宫的,胚胎活得很好却不适合降生的。那是个周二,这家医院的无痛人流手术已经约到了下周一。

千万台手术背后

大陆地区1300 万的年人流手术量辣了很多人的眼睛,同样也引起了更多的吐槽,譬如就诊者的低龄化,以及,重复人流。

那个朋友曾经讲过,「有次夜班有个 G12P1 的,早上交班大家都笑我没睡醒」——所谓 G 和 P 是妇科的术语,G 是 gravidity,即妊娠,P 是 parity,生育,G12P1 即怀孕 12 次,生育一次。

他说他的老师还看过一个17岁的孕7产0的姑娘——怀孕7次,流产7次。

对于那个广为人知的 1300 万,这个数据的源头,那个朋友说:「那是 1990 年的数据。」在那个时期,包含医院和妇幼保健院的卫生系统与拥有计生服务站的计生系统都可以进行人流手术,由于统计口径的原因,外人很难从两者各自的数据中得到一个准确总数,而之所以选择了这个数据?因为它有清晰的出处,「这是被中华妇产科学引用过的数据。」

大陆地区的人流手术在1995年达到高峰之后,略有下降。此后,因政策原因的人流变得越来越少,取而代之的是,因个人原因走上人流手术台的的女性越来越多。

在最新出版的医学年鉴上,2014 年和 2015 年的人流手术数目均为 900 多万。而根据 WHO 的数据,2010-2014 年全球的流产手术大约在年 5600 万台左右,也就是说,大陆地区的流产手术量占据了世界手术量的六分之一。

还是那家医院,朋友透露:医院近五年的人工流产数目,并没有明显攀升。然而,几个重要的指标看下来,现状仍是堪忧。大陆地区的人流手术几个重要的特征包括:人群的低龄化和高比例的重复人流手术。

朋友说他老师遇见的最小的就诊者:

大概有 16 岁,初中,小男孩陪着小女孩,过完春节带着压岁钱过来做人流,还有十六七岁,妈妈陪着过来的……

他还讲到了一个让老师都费解的姑娘——二十二三岁,打扮时尚,两年内到他们诊所进行了四次人流手术,「第一次手术后,我们就做了避孕科普,手术后两个月左右,她又来了,我们就告诉她,你这样会影响到以后,当你想要孩子的时候,会不太容易怀一个健康的宝宝。但过了不多久,她又来了,每次来她都会说:你们不是说我怀不上,看我又怀上了,我又来了……」

那位朋友说他老师年过四十,笑起来眼睛弯弯,很有亲和力。她有个上中学的儿子,讲这个故事时她却满脸困惑,她实在不能理解——「我们不是说一定怀不上,怀是能怀上,但孩子能不能在你的子宫里待的住,你能不能生下一个很健康的宝宝,这个就很难说了。」

芬兰曾收集了 1996-2008 年登记在册的 30 多万例初产妇的数据,结果发现:有人工流产史者发生围产儿死亡和极度早产(小于 28 周)的风险高,且极度早产发生风险与人工流产次数相关,次数越多,孩子极度早产的几率越高。

关于流产的数据一向含混不清,官方没有发表过已婚与未婚的比例、年龄构成比、重复流产率等数据。

但是,流产妇女年龄的年轻化趋势明显:

人流手术中,25 岁以下女性所占比例为 47.5%,这些女性中,从未生育过的人所占的比例为 49.7%;

55.9% 的女性不是第一次经历人流手术;

45% 的重复流产时间间隔仅为 0.5-1.5 年;

13.5% 的人经历过的流产数目超过 3 次。

从来没有微创人流

我问那个朋友这么大的数据,这个是不是有很多擅长人工流产的医生,他说,并没有医生会把人流手术写在自己的「擅长」中。他说他的一个老师讲过:「这是个小手术,体现不出诊疗水平」。他那个2001 年就进了计划生育科,在她的简介中,只是很隐晦地提到「计划生育相关手术」。

而那些意外怀孕的女孩们又是如何选择人流手术医院的?

他说,他见过一位陪伴闺蜜去做人流的姑娘选了「验孕棒里医疗卡上的医院」——在验孕棒里塞张医疗卡,是部分私人人流诊所打擦边球的违规推广形式之一。

那医院离住处不远,下午去挂号,晚上手术,晚上八点半就结束了。一位 1991 年出生的女孩则选择了隔壁县的小诊所,「那是 2009 年,我高考后的那个暑假。我们那儿是小地方,附近肯定不行,便去了隔壁县的一个小诊所,优点是便宜,那时候并没有资本去挑选是否合适,靠不靠谱,对我来说,唯一能做的只是在经济承受范围内完成这个手术而已。」

朋友还告诉我,他曾经见过一个人流过两次的 90 后,2013 年,她第一次意外怀孕去当地的公立医院,态度冷冰冰,但放心且便宜,花了一千多;2015 年冬天,第二次意外怀孕,又想去公立,结果排队时间太长,妊娠反应特别难受,便去了一家很贵的私立诊所,态度很好,人流后她被诊断为宫颈糜烂(一个已经不存在于医学教科书上、被认为是过度治疗的生理现象),多做了一个 LEEP 刀,总共花了四千多。

人流的过程——扩宫、吸引、刮宫,医生们最怕的,一是子宫穿孔,二是人流不全,尤其是前者,因为后者可能需要再次刮宫,而前者可能会直接危及生命。

人流室的入口,我看到了银光闪闪的各种型号的扩宫棒,用来连接负压吸引的吸管,以及带着锋利圈圈的刮勺。

朋友说,「不靠谱的广告中所谓的微创人流是没有的,必须要把东西吸出来,如果吸不出来,就会出现出血时间长、残留机会大的问题。」

比如在玛丽斯特普,医生会接受伦敦总部的培训来操作手动负压吸引器(MVA)进行人流手术,这是国际上认为较为安全的一种人流手术,以至于,很多网络广告上各种私人诊所以此为噱头,声称自己提供「无痛安全保宫的玛丽斯特普人流」。

「那不可能,他们提供的手术跟玛丽斯特普的标准操作肯定不一样」,朋友向我分析,「玛丽斯特普人流只上局麻,没有无痛,且按照操作规范,不刮宫,只要胚胎吸出,如果仍有蜕膜残留,它们也会自己脱落,可能会有持续的点滴出血,但如果是高价的私人诊所,为了显得自己做得干净,他们肯定会把内膜刮得干干净净……」

在《只有医生知道》中,协和医院的张羽医生描述了整个人流过程的痛:

与这痛的「用途」——人流在最开始的时候,通过负压吸引胚胎和胎盘,往往不是很痛,接下来是全面搔刮宫腔,这种搔刮在接近尾声,也就是靠近子宫肌层时,会引发一种从腰骶一直蹿向心脑的剧痛,人流床上一直隐忍地咬着嘴唇的女人,这时候大多忍不住要叫嚷起来。胚胎等妊娠物被清除后,子宫迅速收缩,医生会发现,原本顺利进出子宫的吸管此刻被收缩的子宫牢牢嘬住。同时,刮匙搔刮子宫肌层,再经过金属器械传递到医生手中的独特感觉,称为「肌声」,类似指甲直接挠在粗糙墙面上的声音和触感。宫缩、「叫声」和「肌声」是促使医生及时收手的三大因素。但近年来的「无痛人流」,没有了人流床上的「叫声」,宫缩和「肌声」在全身麻醉状态下也不那么明显了……

在朋友所在的医院,有专门的护士负责人流后的电话随访。那是一项简称 PAC 的流产后关爱项目,医院会在人流后的 6 个月内定期电话与就诊者沟通人流后的恢复情况、精神状态,以及再次进行避孕宣教。然而这个电话打起来并不容易,患者的流失很严重,有些人登记的电话干脆就是假号码,还有一些不肯接听医院的电话,「在一些平台上,我们的随访号码干脆被标记成了骚扰电话。」

目前的大陆地区,因为人流手术而直接致死致残的情况不算多,而人流术后并发症却并不少见。这些并发症主要体现在影响生殖健康,尤其是削弱女性的生殖力,也就是说,一些女孩将会在「如梦如幻三分钟,烦恼去无踪」时,也浑然不觉地丧失了成为母亲的能力。

在 2015 年央视的一档关于人工流产的节目中,镜头伸向了复兴医院的宫腔镜中心,就在那里,女孩们因为发现自己已经失去了做母亲的能力而痛哭到几近晕厥。

宫腔粘连是导致不孕的原因之一,「宫颈粘连,本身就是负压吸宫术的并发症,有宫颈宫腔粘连的人中大概有百分之八九十的都是做过人工流产的,」朋友解释道。

人工流产的并发症中,有各种以不孕为结局的病变——输卵管阻塞、宫腔粘连……

作为一种病因,人工流产常常通过一条复杂的病因链导致一系列的生殖系统疾病,常见的,比如继发不孕或者新生儿早产等等。又因为人流就诊者回访不易,很难得到国内的人流次数与某种并发症发病率的准确数据,甚至于,单就这些并发症本身在大陆地区的发生率有多少,是否有逐年增高的趋势,也并不清楚。

「没有,特别缺这方面的数据,」朋友说。

唯一能准确说出的,也许就如《中国计划生育学杂志》上的一篇综述所说的:「人工流产的次数越多,这些妇女所存在的与继发不孕相关的情况越复杂,妊娠结局越不容乐观。」

不是我的吧,我并没有射进去

世界卫生组织(WHO)说:「有明显的证据表明投资于避孕能挽救生命、促进两性平等和提升经济发展。每投资一美元用于现代避孕以及高质量孕产妇和新生儿保健,就会带来约 120 美元的回报。」

然而,在大陆地区,至少,更多的宣传经费投给了人流而非避孕——遍地的人流广告,避孕药却不能做广告。原因很简单,后者被认为是「有关性生活的产品」,严禁刊登。

计生门诊的就诊者们意外怀孕的原因?朋友答:「主要是性教育的缺失和侥幸心理。」

他说,谈到不带套的原因,有女孩说,「破坏气氛」;有男孩说,「激情来了呗」。几个经历过人流手术的女孩告诉他,她们当时的避孕方法——安全期或外射。更有女孩告诉他,她怀孕后,男友的第一反应是:「不是我的吧,我并没有射进去」。

而事实上,即使使用避孕套,因为往往很难实现全程、有效的「完美」使用,与宫内节育环和避孕药比起来,其避孕效果也非常一般。

除了使用习惯问题,因为历史与文化的原因,因为时机或是宿命,各种避孕方法,在这块土地上,都没能找到适合自己的土壤。

上环,被评价作「那是妈妈辈的人才用的,我才不用」。而在 WHO 的避孕方法推荐中,上环的有效性与结扎并列,是首位推荐的长效可逆的避孕方法。

由男性主导的避孕方式,比如输精管结扎,在这里非常罕见。

避孕药,此起彼伏的恐慌与质疑声。激素、发胖或导致血栓,朋友认为:「这些风险主要来自雌激素,现在的新一代避孕药中,雌激素的剂量都很低,而主要起效成分是孕激素。」

短效避孕药的不受待见相比,紧急避孕药却成了一枝独秀。根据新康界的调研,在 2015 年的大陆地区避孕药市场,短效口服避孕药的份额为 26.1%,紧急避孕药则为:69.6%。

皮埋的优点显而易见,长效可逆易操作,而它的缺点却也同样明显——点滴出血,虽然这类出血对女性的健康从不会有什么影响。

求解

让人工流产服务更不易获取,比如,更多的证明文件和更少的供应机构,能否减低人流手术的量?

朋友跟我说一个 90 后的姑娘说:「如果人流强制要求监护人陪同,那会很可怕的;」

一位性教育 NGO 工作的外国友人曾经和他说过,在西方曾经出现过自己用铁丝堕胎的情况;

减少人工流产需要的不仅仅是性教育,还有社会文化环境的营造。

在西方,60 年代避孕药的出现成为女性独立的一个标志,为之后的嬉皮士文化、摇滚和妇女解放运动做好了物质基础。而在大陆地区,几乎每一部青春片中都提到了的堕胎,几乎每一部青春电影中都少不了堕胎情节,这样的情景设置让堕胎而非避孕成为了与青春、叛逆关联的因素。

朋友说他们学校的一个学妹遭遇的意外怀孕,「她什么都懂,然而,事到临头,她没有采取更可靠的避孕措施。」

仅仅告诉青少年避孕的必要性是不够的,更为重要的是提升青年人遇到这种情况时的应对能力;同时能有更多的机构为青年人提供可及的避孕咨询与服务。

而在重复流产的案例中,医院的宣教起到了很重要的作用。朋友说:「应加强开展多种形式人工流产相关研究, 通过开展干预性研究, 探索不同干预形式对提高常规避孕方法使用率、使用依从性及降低人工流产率作用, 为实际工作积累 经验, 提供参考模式……」

这一片无奈与无助中,朋友又给我讲一个故事:有一天,两个高二的学生到了他们医院,他们说自己特别想尝试一下,于是先跑来咨询。

「我没有说让他们尝试或者不让尝试。只是告诉他们,性,如果你做好安全措施是不会怀孕的……后来,两个人好像是尝试了,但戴好套了,没有怀孕,也没有出现什么危害。再后来,俩人都考到了国外的大学。两个孩子还特意从国外打电话回来感谢我们,感谢我们在他们有朦朦胧胧感觉的时候提供了那场性安全方面的咨询。这改变了他们的人生。」

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